Karta Informacji Członka PZK

Uwaga: Dane zawarte w wypełnionej Informacji będą wykorzystywane przez Oddział Terenowy PZK oraz Zarząd Główny PZK wyłącznie dla realizacji zadań statutowych.

* Karta informacji członka PZK służy do zgłoszenia zmiany danych członka lub ich uzupełnienia.

Dane Personalne

Imiona * (rozdzielać wolnym polem)

Nazwisko *

Rok urodzenia *

Adres

Adres * (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)

Adres pocztowy (nr skrytki pocztowej, kod pocztowy, miejscowość - jeśli różny od adresu)

Kontakt

Nr telefonu z kierunkowym *

Nr telefonu GSM

Strona WWW

E-mail (znak@domena) * (preferowany)

Dane Krótkofalowca

Znak wywoławczy *

Kategoria licencji

Moc (W)

Województwo

Powiat

Lokator

Inne znaki wywoławcze (SWL, okolicznościowe, kontestowe, zagraniczne - rozdzielać wolnym polem)

Informacje Członkowskie

Rok wydania pierwszej licencji

Rok wstąpienia do PZK

Przynależność do klubu

Nr OT *

Zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania mojego Oddziału PZK o wszelkich zmianach moich danych wchodzących w zakres niniejszej informacji. Wyrażam zgodę na umieszczenie danych w Bazie Członków PZK do celów wewnątrzorganizacyjnych (wyłącznie dla realizacji zadań statutowych). *

Data

Własnoręczny podpis

Adnotacje Zarządu Oddziału / Zarządu Głównego

Uwagi administracyjne

💡 Jak wygenerować PDF:
🖥️ Komputer: Kliknij "Drukuj" → wybierz "Zapisz jako PDF"
📱 Android: Kliknij "Drukuj" → wybierz "Zapisz jako PDF" w drukarce
🍎 iOS: Kliknij "Drukuj" → zbliż dwoma palcami na podglądzie → "Udostępnij" → "Zapisz do Plików"

Informacja Członka PZK

Adnotacje Zarządu Oddziału / Zarządu Głównego