Deklaracja Członkowska PZK

Ja, niżej podpisany(a) zgłaszam chęć przystąpienia do Polskiego Związku Krótkofalowców. Oświadczam, że Statut PZK jest mi znany, wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w bazie adresowej ZG PZK, biurach obsługi QSL, spisach krótkofalowców oraz na przetwarzanie tych danych na statutowe potrzeby ZG PZK.

Dane Personalne

Znak wywoławczy

Imiona *

Rok urodzenia *

Nazwisko *

Lokator

Ulica, nr domu i mieszkania *

Województwo

Powiat (zgodnie z SP-GA)

JT PZK

Kod pocztowy *

Poczta *

Kategoria licencji

Kontakt

Telefon *

E-mail (znak@domena) *

Strona WWW

Inne znaki

Wpłaty

Wpisowe (zł)

Data wpłaty wpisowego

Konto OT PZK (wpisowe)

Składka członkowska (zł)

Data wpłaty składki

Konto OT PZK (składka)

Oświadczam i potwierdzam, że zapoznałem/am się ze Statutem PZK i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z RODO na potrzeby członkostwa w Polskim Związku Krótkofalowców. *

Miejscowość

Data

Podpis osoby zgłaszającej

(wypełnia właściwy organ)

Przyjęto w poczet członków PZK z dniem

Podpis przedstawiciela OT PZK

💡 Jak wygenerować PDF:
🖥️ Komputer: Kliknij "Drukuj" → wybierz "Zapisz jako PDF"
📱 Android: Kliknij "Drukuj" → wybierz "Zapisz jako PDF" w drukarce
🍎 iOS: Kliknij "Drukuj" → zbliż dwoma palcami na podglądzie → "Udostępnij" → "Zapisz do Plików"